به مطالعه رادیولوژی سرخرگ های خونی با تزریق ماده حاجب ید دار محلول در آب که ممکن است به طور مستقیم با سوزن پونکسیون و یا به روش کانتریزاسیون با هدایت کاتتر انجام شود ، آنژیوگرافی می گویند .البته در جریان این آزمایش جدا از مطالعه مرحله شریانی ، فازهای سیاهرگی و مویرگی نیز مورد مطالعه قرار می گیرند.
این آزمایش از همان اوایل کشف اشعه ایکس آغاز گردید به طوریکه اولین بار در سال 1896 هابیک و لیندنتال با تزریق ماده حاجب امولسیون مخلوط گچ سرخرگهای یک دست قطع شده انسان را نشان دادند.
به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی به روی عروق خونی انسان زنده صورت نگرفت . در سال 1923 اولین ونوگرافی با استفاده از برومید استرنسیوم و یک سال بعد  اولین آنژیو گرافی ران با یدید سدیم (NaI) بر روی انسان زنده انجام گردید.
امروزه روش تکامل یافته تر آنژیوگرافی همراه با درمان موضعی تحت عنوان آنژیوپلاستی صورت می گیرد. این روش در سرخرگهایی که دچار گرفتگی یا انسداد می باشند انجام می شود و با عنوان          P.T.A
(Percotaneous Tranluminal Angioplasty) برای اولین بار در سال 1964 توسط دوتر انجام گرفت . این روش در درمان بیماری تصلب شرایین کاربرد بسیار گسترده ای دارد و در مقایسه با عمل جراحی از مزایای متعدد از جمله درد بسیار کم ، کاهش خطر مرگ ومیر و اقتصادی بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بیماریهای شریانی به ویژه تنگی و انسدادها بلکه در درمان سرخرگهای کوچک قلب نیز کاربرد گسترده ای دارد . همچنین امروزه آزمون آنژیوگرافی ریه نیز به طور گسترده ای در بخشهای آنژیوگرافی انجام می گیرد.
 
نیازهای اساسی در آنژیوگرافی    ( BASIC REQUIREMENTS )
1-                 ارائه تصاویر پرکیفیت بر روی کلیشه رادیوگرافی
2-                 توانایی رادیوگرافی به صورت سریال روی فیلم حتی تحت زاویه
3-                 ارائه تصاویر به صورت ( Real Time ) با دقت  بسیار بالا و امکان پردازش تصویر پس از دریافت
4-                 تابش زاویه ای ( Angled Projection )
5-                برای آنژیوگرافی مغزی   ( Cerebral ) و شکمی ( Abdominal ) تکنیکهایی مانند :
Magnification Radiography ، Radiography        
Stereoscopic Radiography and Stereoscopic magnification               ،              
              (cine fluorography    ( cine biplane fluorography
              تکنیک های اختصاصی محسوب می شوند .
6-                 ابزار ثبت آثار حیاتی و توانایی برنامه ریزی کردن انژکتور اتوماتیک و سیستم کنترل ژنراتور اشعه ایکس با آثار حیاتی .
7-                 ژنراتور مناسب ، توان مناسب ، ثبات فاکتورهای رادیوگرافی ، تشعشع کنترل شده و پر کیفیت .
8-                 عدم نیاز به حرکت دادن بیمار
9-                 توانایی عملکرد به عنوان یک تشخیص اورژانس
10-            فضای مناسب برای کار پزشک و دستیاران در هنگام عبور کاتتر در عروق بیمار
11-            اطمینان از عدم تابش غیر برنامه ریزی شده پرتوی x
12-            قابل استریل بودن دستگاه ،‌ لوازم و ...
13-            ایمنی کامل در مقابل شوک الکتریکی
14-            دوز کمتر اشعه
15-            سهولت عمل با کاتتر قلبی ( Cardiac Catheterization ) امروزه به عنوان معمولترین گزینه ( روتین ) تلقی شده و اطلاعاتی از قبیل فشارخون درون عروقی ،‌ الکتروکاردیوگرام، oxygen saturation
،  Carbon dioxide saturation    و غیره به راحتی از طریق کاتتر ارسال شده به درون عروق ، به صورت دینامیک ( زنده ) در محل ضایعه به دقت قابل مشاهده خواهد بود .
بنابراین می توان گفت اطلاعات مربوط به فرم ، وضعیت و چگونگی ،‌ محل و نوع ضایعه ، تشخیص را ممکن و اقدام بعدی را بلافاصله مشخص می نماید .
سی تی اسکن ( XCT ) که از تجهیزات اختصاصی قلب محسوب نمی شود ،‌ در بسیاری از موارد به عنوان تشخیص سریع اولیه می تواند به کارگرفته شود ، ولی در مورد ضایعات بسیار کوچک ، تشخیص قابل اعتمادی را تضمین نمی کند . در ضمن به علت زمان نسبتاً زیاد بین اسکن و بازسازی تصاویر نمی تواند در بررسیهای کاردیاک به کار آید . MR اخیراً با کمک نرم افزارهای بسیار پیچیده توانسته است جای خود را در این عرصه باز نماید و امروزه MR Angiography  گزینه ای  صحیح  به   عنوان   جایگزین    تلقی می گردد .

مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی(می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد . برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد .

چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد ، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص ،‌ یکی از این روشها را انتخاب می کنیم . این روشها عبارتند از :

1-     ورود کاتتر از طریق شریان فمورال ( femoral artery )

2-     ورود کاتتر از طریق شریان براکیال ( brachial artery )

3-     ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری ( axillary artery )

4- ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی ( با  توجه  به  عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbar

    معروف است )

بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر ، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روشها برخوردار است . در این روش پونکسیون شریان فمورال ،‌ پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود .

نحوه پونکسیون شریان فمورال :

پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال ، سوزن پونکسیون وارد شریان شده ، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد ، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن ، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود ، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی
(vascular sheath) با کمک دایلیتور ( dilator ) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود . در این موقع ، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد .

*توجه داشته باشید که تمامی مراحل انجام آزمون بایستی به طریق استریل انجام شود.

قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم ، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد . این در حالی است که در گذشته قبل از ابداع شیت ،‌ از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر ، ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج گردد و مجدداً‌ کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود .این روش وقت گیر بوده و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را نیز دارا نمی باشد .

پس از قرارگرفتن شیت درشریان بیمار ،‌ رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم برروی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند . در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرارگیری کاتتر ( به واسطه تست با ماده حاجب ) ، انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود . همچنین تیوب اشعه xبر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود ، سانترشده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد ،‌ تعداد اکسپوزها در ثانیه ( ( FPS ) Frames Per Second ) و زمان تأخیر برای اکسپوز ( در صورت لزوم ) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود .

پس از تهیه نماهای مورد نظر و نیز درصورت لزوم ، انتخاب شریانهای دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ، کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون  (proximal  نسبت به محل پونکسیون ) توسط  هر دو  دست به طور صحیح  فشار داده   می شود( کمپرس می شود ) تا اینکه خونریزی از محل پونکسیون قطع شود . پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه شن ( به مدت 2 الی 4 ساعت ، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی )بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملاً قطع شود.پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 8-6 ساعت کاملاً استراحت نماید ( complete bed rest ) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود .

 بررسی آماری خطاهای تکنیکی در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان نشان داد که بیش از 40 درصد رادیوگرافی های دندانپزشکی خطای تکنیکی دارند.

به گزارش «شبکه خبر دانشجو»، احمد سپاهیان در پایان نامه مقطع دکترای خود با عنوان «بررسی آماری خطاهای تکنیکی کلیشه‌های داخل دهانی تهیه شده توسط دانشجویان در بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی زاهدان (تکنیک نیمساز) طی نیمسال اول 83-82» تصریح کرده است: در این مطالعه 3367 کلیشه رادیوگرافی در طول نیمسال اول 83-82 برای 16 دسته از خطاهای تکنیکی مورد ارزیابی قرار گرفتند که از این تعداد 1550 (46 درصد) کلیشه دارای خطا بودند و 728 (6/21درصد) کلیشه به علت یک یا بیشتر از یک خطا از نظر کلینیکی غیرقابل قبول و احتیاج به تجدید داشت.

هدف از این تحقیق ارزیابی تکرار خطاها در رادیوگرافی های پری اپیکال است که با تکنیک نیمساز و روش نگهداری با انگشت در بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی توسط دانشجویانی که یک دوره آموزش پری کلینیک بر روی فانتوم را گذرانده اند تهیه شده است.

 بنابر این گزارش، انجام رادیوگرافی پری اپیکال وابسته به رادیولوژیست (دانشجو، دندانپزشک)، دستگاه، همکاری بیمار و توانایی وی در انجام دستورات است، خطاهای تکنیکی حین قرار دادن فیلم در دهان، تنظیم بیمار، تنظیم دستگاه و مرحله اکسپوز باعث دیستورشن یا اشتباه در تشخیص و درمان می شود.

نتایج این تحقیق نشان داد که از بین کلیه کلیشه های رادیوگرافی مورد بررسی 2/32 درصد از خطاها مربوط به جایگذاری فیلم، 7/28درصد مربوط به تنظیم نامناسب زاویه عمودی، 12 درصد مربوط به تنظیم نامناسب زاویه افقی، ‌1/10 درصد مربوط به زمان اکسپوز، 7/7 درصد مربوط به خطای حرکت فیلم یا بیمار در حین اکسپوز و 5/6 درصد مربوط به خطای cone-cut بود و کمترین خطا مربوط به پشت و رو قرار دادن فیلم (1/0درصد) بود.

 در این پژوهش که در مقطع دکترای حرفه‌ای دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به راهنمایی استاد لادن حافظی انجام شده، خاطرنشان شده است: کیفیت رادیوگرافی های پری اپیکال می تواند با استفاده از تکنیک استاندارد (موازی)، استفاده از فیلم نگهدار و آموزش صحیح و استاندارد دانشجویان و بیمار بهتر شود.

مقدمه

گاز دی اکسید کربن)  ( CO₂ به عنوان جایگزین برای مواد حاجب یددار استفاده می شود. گاز به خاطر عدد اتمی پائین و دانسیته کم در مقایسه با بافتهای اطراف ایجاد کنتراست منفی می نماید. هنگامی که این گاز به داخل عروق خونی تزریق می شود، حبابهای آن جایگزین خون گردیده و می توان از عروق تصویربرداری انجام داد. به خاطر دانسیته پائین گاز، استفاده از تکنیک آنژیوگرافی دیجیتال ساب تراکشن ( DSA ) الزامی است تا تصویر مطلوبی بدست آید. حبابهای گاز در تصویر فلوروسکوپیک و رادیوگراف استاندارد قابل رؤیت می باشند.

به  خاطر  فقدان  واکنشهای  نفروتوکسیسیتی  و  آلرژیک  ،  از CO₂ به  طور  فزاینده  به  عنوان  ماده کنتراست  مورد استفاده در آنژیوگرافی تشخیصی و اینترونشنال درهر دو گردش خون شریانی و وریدی استفاده می شود. از گاز همچنین به عنوان ماده کنتراست در تصویربرداری از ساختارهای غیر عروقی مثل مجرای صفراوی،‌ دستگاه ادراری فوقانی ( upper urinary tract )، دستگاه گوارشی (gastrointestinal tract) و حفره استفاده می شود.

مخصوصاً CO₂ در بیماران  با نارسایی کلیه یا سابقه حساسیت شدید به ماده حاجب یددار مفید باشد. از CO₂ نباید به عنوان ماده حاجب در گردش خون کرونری و سربرال استفاده  کرد ،  به خاطر اینکه امکان اثرات زیان آور در پی ایجاد آمبولی گاز وجود دارد.

خصوصیات فیزیکی

CO₂ گاز بی رنگ و بی بو است و با چشم قابل افتراق از هوا نمی باشد. کاربرد نا صحیح تکنیک ممکن است منتج به آلودگی CO₂ باهوا شود چون ( هوا بسیار کمتر ازCO₂  قابل حل در خون می باشد ) آلودگی ممکن است منتج به عوارض جدی گردد. درک کامل از خصوصیات فیزیکی منحصر به فرد CO₂ لازم است تا بتوان آنژیوگرافی CO₂  را به طور مؤثر و بی خطر انجام داد.

CO₂  تقریباً 20 برابر قابل حل تر از اکسیژن می باشد. وقتی که CO₂ داخل عروق تزریق می گردد، حبابهای آن به طور کامل در عرض 3-2 دقیقه حل می شوند؛ ولی،‌ اگر گاز در آنوریسم بزرگ شکمی محبوس شود،‌ ممکن است در مقابل حل شدن مقاومت نماید، و به تبادل گاز بین CO₂ و نیتروژن در خون بپردازد. این تبادل گاز ممکن است منجر به ایسکمی کولون و انسداد شریان فرانتریک تحتانی شود. تزریق CO₂ بایستی با رعایت فاصله بین دفعات تزریق به مدت 3-2 دقیقه صورت گیرد تا از تجمع موضعی حبابهای گاز جلوگیری شود، که از نظر بالینی ممکن است آمبولی گاز بارزی تولید نماید، به ویژه در شریان پولمونری.

CO₂ در حین تزریق قابلیت متراکم شدن را دارد و هنگامی که در داخل رگ از کاتتر خارج می شود منبسط می شود. مایع داخل کاتتر را قبل از انجام تزریق، توسط ml3 از CO₂  خارج نمایید تا از انتقال مقدار قابل انفجار کاسته شود. انتقال مقدار قابل انفجار بعید است که سبب آسیب عروق شود،‌ اما ممکن است به ایجاد ناراحتی در حین تزریق کمک نماید. غلظت و تراکم کم گاز موجب حساسیت بیشتر گاز CO₂  در مقایسه با ماده کنتراست یددار در آشکارکردن منابع خونریزی می باشد.

CO₂ سبک تر از پلاسمای خون میباشد، بنابراین،‌ بر روی خون شناور می باشد. وقتی که CO₂ به داخل عروق بزرگی مثل آئورت یا IVC تزریق می شود،‌ حبابهای آن در امتداد قسمت انتریورعروق جریان می یابند و خون را به طور ناقص به سمت بخش پوستریور عروق جابه جا می نماید. به دلیل اینکه منشأ شریانهای سلیاک و مرانتریک فوقانی از قسمت انتریور شریان می باشد،‌ با استفاده از حجم های کم CO₂ ( ml30 < ) آنها به خوبی پر می شوند. برای پر شدن شریانهای رنال لازم است که بیمار به سمت مخالف بچرخد تا سمت مورد نظر از روی تخت بلند شود.اگر شریان رنال پر نشد،کاتتریزاسیون شریان رنال بایستی انجام شودوبه صورت سلکتیو ازآن آنژیوگرافی تهیه شود.

شناور بودن گاز نیز در تصویربرداری از عروق با قطر کمتر از mm10 نیز مسئله ساز نمی باشد چون حبابهای گاز باعث می شوند که خون در بیش از %80 لومن جابه جا شود. بلند کردن اندامهای تحتانی به اندازه ْ20-15 همراه با تزریق داخل شریانی فیتروگلیسیرین به مقدار µm 200-100 ، سبب جریان بهتر گاز و پرشدن شریانها در اندامهای تحتانی می شود.

CO₂ به طور تقریبی غلظتی 400 برابر کمتر از ماده حاجب یددار را داراست. غلظت کم آن این اجازه را می دهد که بتوان توسط دست آن را از فضای کم بین کاتتر و گایدوایر تزریق کرد. دزهای مورد نیاز از CO₂  برای تصویربرداری آئورت را می توان با دست و با استفاده از کاتتر end-hole با سایز 4F یا 5F تزریق کرد. غلظت کم آن منجر به پر شدن بهتر عروق Collateral در بیماری انسدادی شریانی و وریدی می شود.

مزایای CO₂

CO₂ در مقایسه با ماده حاجب یددار از چگالی کمتری برخوردار است و کیفیت تصویر عروق تهیه شده توسط آن اندکی کمتر از تصاویر تهیه شده با ماده حاجب یونی است. معمولاً‌ تزریقهای متعدد توسط دست نیاز می باشد و تابش اشعه به بیمار و اپراتور افزایش می یابد. ولی، در مقایسه با ماده حاجب یددار، CO₂ از چندین مزیت قابل توجه برخوردار است.

CO₂  هیچ واکنش آلرژیک ایجاد نمی کند. چون CO₂ محصول فرعی طبیعی است، هیج احتمالی برای ایجاد واکنش حساسیت شدید وجود ندارد. بنابراین گاز جایگزین مناسبی برای ماده حاجب یددار در بیماران با سابقه حساسیت آلرژیک می باشد. هیچ آمادگی استروئیدی در هنگام استفاده از CO₂ نیاز نمی باشد. CO₂  هیچ مسمومیت کلیوی ایجاد نمی نماید. یافته های بالینی و تجربی نشان می دهند که تزریق سلکتیو CO₂ بداخل آئورت یا شریان رنال بی خطر می باشد و هیچ صدمه کلیوی ، حتی در بیماران دیابتی یا با عملکرد بد کلیوی ایجاد نمی نماید. بنابراین ،‌ گاز ماده کنتراست ارجح برای استفاده در جایگزینی استنت در شریان رنال می باشد.

CO₂ هیچ مسمومیت کبدی ایجاد نمی نماید. مؤلفین شخصاً‌ از CO₂ به عنوان ماده حاجب در آرتریوگرام های سلیاک،‌ اسپلینیک  ( Splenic )، مزانتریک فوقانی و هپاتیک در بیماران با بیماریهای مختلف استفاده کرده اند. هیچ آسیب پارانشیمال کبدی بعد از تزریق CO₂ ایجاد نشده است.

از مقادیر نامحدودی از گاز CO₂ می توان برای تصویربرداری عروق استفاده کرد چون به طور مؤثر توسط تنفس دفع می شود. البته اپراتور بایستی زمان کافی را برای پاک شدن گاز و دفع آن اختصاص دهد. حداقل به 2 دقیقه زمان نیاز است تا دز اول گاز CO₂ به طور کامل حل شود،‌‌ قبل از اینکه دز بعدی تزریق گردد. مخصوصاً CO₂ برای بیماران با عملکرد بد قلبی یا کلیوی که قصد انجام اینترونشنهای عروقی پیچیده را دارند،‌ مفید می باشد.

در مقایسه با مواد حاجب غیر یونی و مواد حاجب شامل گادولینیوم>$1/ml) (   CO₂کم هزینه می باشد ( ml / 0.005 $). یک سیلندر گاز CO₂ Pharmacopeia US   با حجم ml ⁶ 10 x 3 ،‌ هزینه ای در حدود 600 دلار دارد. و پر کردن مجدد هر سیلندر هزینه ای کمتر از 100 دلار دارد.

تکنیکها

آمادگی بیمار

هیچ آمادگی خاصی به منظور انجام آنژیوگرافی CO₂ نیاز نمی باشد. فقط آمادگی استاندارد که به منظور انجام آنژیوگرافی های روتین اعمال می شود، کافی می باشد. بنابراین با سابقه حساسیت به مواد حاجب نیاز به آمادگی استروئیدی ندارند. از CO₂ ممکن است به عنوان ماده کنتراست برای آنژیوگرافی بیماران سرپایی استفاده شود.

کنترواندیکاسیونها ( Contraindications )

هیچ کنترواندیکاسیون قطعی برای استفاده از CO₂ وجود ندارد. از CO₂ در عروق بالای دیافراگم استفاده نشود، به خاطر اینکه احتمال انتقال گاز به عروق اینتراسربرال و خطر سکته وجود دارد. گاز CO₂  را در بیماران با نارسایی ریوی و فشار خون ریوی با احتیاط استفاده نمایید چون دزهای تشخیصی CO₂ ممکن است فشار شریانی ریوی را افزایش دهد. CO₂ را در بیمارانی که شانت راست به چپ ( Right-to-left shunts ) دارند،‌ به خاطر امکان آمبولی گاز paradoxical به کار نبرید.

داروهای مسکن و آرام بخش

از مصرف زیاد آرام بخش در حین آنژیوگرافی CO₂ جلوگیری نمایید.depression تنفسی و کاهش فشار ایجاد شده بدلیل آلودگی CO₂ باهوا ممکن است با عوارض زیان آور داروهای مسکن و آرام بخش اشتباه گرفته شود.

مونیتورینگ بیمار

تمامی بیمارانی که تحت انجام آنژیوگرافی CO₂  قرار می گیرند بایستی توسط ECG مونیتور شوند. سطح اشباع ₂ O ،‌ فشار خون ،‌تعداد تنفس ، تعداد ضربان قلب بایستی مونیتور شود و اگر بیمار intubated باشد،‌‌ Capnogram تهیه شود. فشار خون را قبل ، 1 ،‌ 2  و 3 دقیقه بعد از تزریق CO₂     چک نمایید. تغییر بارز در هر یک از پارامترهای مونیتورینگ بیانگر انتقال غیر عمومی دزهای اضافی CO₂  یا آلودگی باهوا می باشد.

سیلندر CO₂

بیمار را به طور مستقیم به سیلندر متصل ننماید چون احتمال ریسک انتقال حجمهای اضافی گاز CO₂  وجود دارد.

روشهای انتقال ( توزیع ،‌ پخش )

CO₂   را می توان توسط سرنگ ml 60-30 ،‌ سیستم کیسه بسته ( closed bag system ) ،‌ یا انژکتور اختصاصی CO₂  به داخل عروق منتقل کرد.

هنگام استفاده از سرنگ ، آن را به طور مستقیم از سیلندر پرنمایید. از آسپیره کردن CO₂     به داخل سرنگ خودداری نمایید چون موجب آلودگی با هوا می شود. بعد از اینکه سرنگ از CO₂  پرشد، فشار آن را تا حد فشار اتمسفر کاهش دهید، برای انجام این کار، شیر سه راهی را به سرعت باز و بسته نمایید. شیر سه راهی متصل شده به سرنگ CO₂  را حتماً ببندید چون CO₂  داخل سرنگ ( با غلظت 99% > ) در صورتی که شیر باز باشد،‌ به سرعت با هوا جایگزین می شود ( هوا با غلظت CO₂   %0.03 )

سیستم انتقال کیسه پلاستیکی مخصوصاً وقتی کاربرد دارد  که به چندین تزریق نیازمی باشد. یک کیسه Angio Flush 111 Fluid collection با CO₂  پر می شود و به پورت مخزن سیستم Angio Flush 111 Fluid Management متصل می شود.

این سیستم اتصالات کیپی با  check valve ، پورت تزریق ، پورت bleed back ، و پورت کاتتر دارد. چک کردن دریچه ها، دستکاری شیر سه راهی را که ممکن است منتج به آلودگی با هوا شود، کاهش می دهد. کیسه بایستی محکم به قسمت پورت مخزن سیستم انتقال متصل شود تا از آلودگی با هوا جلوگیری نماید. پورتbleed back در نزدیکی پورت کاتتر اجازه تزریق محلول کلریدسدیم ، ماده حاجب یا CO₂  رامی دهد. اگر هنگامی که گایدوایر در داخل کاتتر قرار دارد نیاز به تزریق CO₂  است، یک کانکتور y شکل (Touy-Borst) باید به پورت تزریق متصل شود، یا قبل از اینکه گایدوایر داخل شود،‌ یک سرنگ ml30 به پورت bleed back پرشده با CO₂  از سرنگ تزریق متصل شود.

انژکتور اختصاصی CO₂  در حال حاضر موجود می باشد،‌ که اجازه انتقال قابل اعتماد و غیر انفجاری CO₂  را می دهد. سیستم امکان آلودگی با هوا یا تزریق تصادفی مقدار اضافی را از بین برده است. انژکتور همچنین شامل سیستم اتوماتیک برای شستشو با محلول کلریدسدیم ، قابلیت تزریق ماده حاجب یددار، و سیستم مونیتورینگ کامل بیمار( ECG ، فشار خون و O₂ saturation  ) می باشد. مطالعات نشان می دهد که انژکتور اتوماتیک اطمینان بخش ( بی خطر ) است و برای آنژیوگرافی CO₂   از آن به راحتی می توان استفاده کرد. در مقابل با سیستم کیسه پلاستیکی، انژکتور CO₂  تابش اشعه به اپراتور را کاهش می دهد. انژکتو توسط FDA آمریکا به تصویب نرسیده است، اما برای استفاده در خارج از آمریکا موجود می باشد.

فاکتورهای تزریق

آهنگ تزریق بستگی به قطر ، طول و جریان عروق مورد نظر برای تصویربرداری دارد. برای تهیه آئورتوگرام یا تصویربرداری IVC، ml 50-30 از CO₂  تزریق می شود. هنگام تصویربرداری از شاخه های آئورت ( شریانهای سلیاک ،‌ مزانتریک فوقانی ، رنال ) یا شریانهای اندام تحتانی ml30-20 از CO₂  استفاده می شود.

تصویربرداری

بالا بردن عروق مورد نظر به میزان ْ20-15از سطح تخت آنژیوگرافی و تزریق داخل شریانیmµ150-100نیتروگلیسیرین می تواند پرشدن شریانهای انتهایی اندامهای تحتانی را بهتر نماید. در صورت امکان، از سیستم آنژیوگرافی DSA با ماتریکس 1024x1024 و تکنیک بزرگنمایی استفاده نمایید.

کاربردهای بالینی

CO₂  به طور گسترده به عنوان ماده حاجب درون عروقی در تصویربرداری هر دو گردش خون شریانی و وریدی استفاده می شود،  به خصوص در بیماران با ناکارایی کلیوی و سابقه حساسیت شدید به ماده حاجب یددار از CO₂ می توان به عنوان ماده حاجب در اینترونشن های عروقی متنوع استفاده کرد. خلاصه ای از کاربردهای بالینی CO₂  به عنوان ماده حاجب به منظور تشخیص و اینترونشن در ادامه آمده است.

کاربردهای تشخیصی

CO₂  در آزمونهای شریانی زیر مفید می باشد: آئورتوگرافی شکمی ( آنوریسم ، تنگی ) ،‌ آرتریوگرافی ایلیاک ( تنگی )، بررسی run off اندامهای تحتانی (‌تنگی، انسداد ) ،‌ آرتریوگرافی رنال ( تنگی ، فیستول شریانی وریدی ( AVF )، آنوریسم ،‌ تومور ) پیوند شریانی رنال ( تنگی ، خونریزی، AVF )، و آنژیوگرافی ویسرال ( visceral ) ( آناتومی،‌ خونریزی، AVF، تومور ).

CO₂ در آزمونهای وریدی نیز کاربرد دارد:

ونوگرافی اندامهای فوقانی(تنگی ، ترومبوز) ، inferior vena cavagraphy ( قبل از گذاشتن فیلتر )، wedged hepatic venography ( نمایان کردن ورید پورت )، پورتوگرافی مستقیم ( آناتومی، واریس ها ) و اسپلنوپورتوگرافی  ( نمایان شدن ورید پورت).

اینترونشن ها ( Interventions )   

CO₂ ممکن است در آزمونهای اینترونشن زیر کاربرد داشته باشد :

آنژیوپلاستی با  بالون( شریانی ، وریدی ) ، جایگزینی استنت ( شریانی ،‌ وریدی ) ، آمبولیزاسیون(رنال،‌هپاتیک،لگن ومزانتریک)،ایجادشانت Transjugular intrahepatic portacaval ، و بیوپسی از طریق کاتتر ( هپاتیک، رنال ).

اثرات زیان بار و مدیریت

وقوع و شدت اثرات زیان بار آنژیوگرافی ممکن است مربوط به دز یا آلودگی با هوای CO₂ شود.

آئورتوگرافی CO₂ و آرتریوگرافی سلیاک می تواند سبب حالت تهوع و درد شود که به مدت 3-2 طول می کشد. هیچ درمان خاصی لازم نمی باشد.با قرارگیری بیمار در وضعیتی که سمت چپ یا راست وی بالا قرار گیرد ممکن است از درد رهایی یابد. کاهش در میزان دز تزریقی CO₂ معمولاً از تعداد و شدت درد می کاهد. تزریق CO₂ برای آنژیوگرافی run off اندامهای تحتانی ممکن است سبب درد شود. کاهش در مقدار CO₂ و همراه با تزریق سلکتیو کمک به کاهش درد می نماید.

تزریق CO₂ به داخل وریدهای محیطی به منظور ونوگرافی اندامهای فوقانی ممکن است سبب درد در محل تزریق شود. مکانیزم درد احتمالاً‌ به دلیل انتقال مقدار انفجاری به دنبال فشرده کردن گاز می باشد. پاکسازی لوله تزریق با ml3 گاز CO₂  و تزریق mg40-20 لیدوکائین بلافاصله قبل از تزریق CO₂ برای تصویربرداری وریدها کمک به کاهش درد     می نماید.

هنگامی که CO₂ در آنوریسم آئورت به دام می افتد، حبابهای هوا ممکن است شریان مزانتریک تحتانی را مسدود نمایند و منجر به ایسکمی کولون شوند.

تزریق غیر عمدی حجم های زیادی از CO₂ یا آلودگی با هوا می تواند سبب vaper lock  در شریان پولمونری شود، که منتج به هایپرتانسیون شدید می شود. وقتی که آلودگی با هوا اتفاق می افتد، فلوروسکوپی از قفسه سینه ، حبابهای گاز را در شریان پولمونری نشان می دهد که به مدت بیش از 30 ثانیه در آنجا می مانند. اگر هایپرتانسیون افزایش یابد، بیمار را در وضعیت ترندلنبرگ و left lateral decubitus قرار دهید. در صورت امکان ، هوای موجود در شریان پولمونری را با استفاده از کاتتر آسپیره نمایید.

 اسلام یاری

MRI سینه

1)MRI  سینه چیست ؟

  روش تصویر برداری MRI یک روش غیر تهاجمی و اغلب بدون درد بوده که به پزشک در تشخیص بیماری و انتخاب روش درمان مناسب کمک می کند.

تصویر برداری MRI از یک میدان مغناطیسی - امواج راد یویی و کامپیوتر برای خلق تصاویری با جزییات کامل از یک ارگان - بافت نرم - استخوان و دیگر ساختارهای بدن استفاده می کند و تصویر حاصل را میتوان در مونیتور کامپیوتر ملاحظه نمود ویا به صورت پرینت در اختیار پزشک قرار داد .نکته مهم اینکه MRI از امواج یونیزان(اشعه X (استفاده نمی کند.

جزییات ریز و تصاویر دقیق MRI  به پزشک اجازه میدهد تا برخی اعضا را بهتر بررسی نموده وقطعا بیماری هایی که بوسیله سایر روشهای تصویر برداری مانند :سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری (CT یا CAT اسکن)به خوبی تشخیص داده نمی شوند با این روش  به موقع تشخیص و اقدامات لازم برای درمان صورت می گیرد .

 MRI سینه یکی از این موارد است که اطلاعات بسیاری را در اختیار پزشک میگذارد اطلاعاتی که با سایر روشهای تصویر برداری مانند ماموگرافی حاصل نمی شوند .MRI  سینه جایگزینی برای ماموگرافی یا سونوگرافی سینه نیست بلکه ابزاری نسبتا کاملتر برای کشف و تشخیص و نیز درجه بندی سرطان سینه و سایر ابنورمالیهای سینه میباشد.به کار گیری MRI در کنار سایر روش های تصویر برداری کمک شایانی به کاهش مرگ ومیر ناشی از سرطان سینه نموده است.

2)MRI  سینه برای موارد زیر انجام میشود:

ü    ارزیابی دقیقتر ابنورمالری هایی که توسط ماموگرافی کشف شده اند

ü    تشخیص اولیه سرطان سینه که توسط دیگر روشها صورت نمی پذیزد به ویژه در خانم هایی که بافت سینه ای متراکم وخطر بالای ابتلا به سرطان را دارند

ü    روش غربالگری مناسبی است برای خانم هایی که ایمپلنت یا اسکاری در بافت سینه خود دارند که میتواند تشخیص با ماموگرافی را دشوار  و مختل سازد

ü    افتراق بین بافت اسکار و بافت تومور

ü    تشخیص موقعیت تومورهای چندگانه

ü    تصمیم گیری در خصوص سرطان هایی که با ماموگرافی یا سونوکرافی تشخیص داده شده و به سایر نقاط بافت سینه یا به دیواره قفسه سینه سرایت کرده باشد

ü    تصمیم گیری در خصوص میزان انتشار سرطان پس از بیوپسی ویا برداشتن گره های لنفاوی

ü    مشخص نمودن میزان تاثیر شیمی درمانی در بیمار

ü    بدست آوردن اطلاعات بیشتر در خصوص سینه مبتلا برای حصول نتیجه بهتر درمان

3) در یک تصویر MRI بدون کنتراست:

ü    دانسیته بافت سینه

ü    کیست ها

ü    مجاری توسعه یافته

ü    نشت ویا تخریب ایمپلنت های سینه

به خوبی قابل تشخیص میباشد

4)با مقایسه تصاویر قبل و بعد از تزریق ماده حاجب میتوان موارد زیر را مشخص نمود:

ü    ابنورمالی های موجود در سینه

ü    تظاهرات خوش خیم و بد خیم ابنورمالی ها

ü    اندازه ومحل ابنورمالی هایی که تظاهرات بد خیمی دارند

ü    در درگیر شدن گره های لنفاوی

5)آمادگی های لازم برای انجام این آزمون:

آمادگی های لازم برای این آزمون شامل آمادگی های معمول تصویر برداری MRI  میباشد آمادگی هایی از قبیل:

ü    پوشیدن گان

ü    به همراه نداشتن وسایل اضافی مانند :جواهرات – ساعت –کارت های خرید –سمعک –سنجاغ سر –دندان مصنوعی متحرک و...

ü    در بیشتر موارد آزمون برای یبمارانی که ایمپلنت های فلزی دارند بی خطر وبدون بروز مشکل انجام میگیرد به استثنای تعداد معدودی از ایمپلنت ها    لذا بیمارانی با ایمپلنت های زیر نمیتوانند MRI  انجام دهند و وارد محدوده MRI شوند:

1.    دریچه های مصنوعی قلب

2.    ایمپلنت های تزریق دارو

3.    IUD

4.    باطری های قلبی

5.    پروتزهای مفصلی واعضای مصنوعی

6.    ایمپلنت های محرک اعصاب

7.    پین های فلزی-پیچ ها وسایر پروتزهای ارتوپدی

8.    کلیپس های مورد استفاده در مغز برای انوریسم های عروقی

9.    ایمپلنت های حلزون گوش

خانم های باردار ویا خانم هایی که احتمال بارداری در مورد آنها وجود دارد باید موضوع را با تکنولوژیست یا پزشک خود در میان بگذارند زیرا هنوز تاثیرات MRI بر جنین مشخص نیست لذا این افراد باید تا حد امکان  از انجام MRI خود داری نمایند.

در صورتی که بیمار از قرار گرفتن در فضای تنگ احساس ترس و دلهره داشته باشد با پزشک خود در این خصوص مشورت مینماید تا در صورت امکان د اروی آرامبخش مناسبی را برای او تجویز نماید تا از میزان استرس بیمار در هنگام تصویر برداری بکاهد.

برخی از آز مون های MRI ممکن است نیازمند بلع مواد کنتراست  و برخی دیگر تزریق وریدی مواد کنتراست از طریق ورید بازویی باشند که در این خصوص نیزپیش از انجام آزمون  سوالاتی از بیمار در رابطه با سابقه حساسیت به غذا یا داروی خاصی ویا بیماریی مانند آسم می پرسند هر چند مواد کنتراست مورد استفاده در MRI فاقد ترکیبات ید دار می باشند .

   6) روش انجام آزمون :

برای این منظور بیمار به حالت دمر( ( proneبر روی تخت متحرک MRI می خوابد و سینه مورد نظر را درون یک بالشتک((cushion که بوسیله  کویل سینه احاطه شده است قرار می دهند در طول مدت تصویر برداری بیمار باید از هر گونه حرکت وجابجایی اجتناب نماید .در صورتی که به تزریق مواد کنتراست نیاز باشد این مواد از طریق ورید بازو یا دست به بیمار تزریق می شود .باید توجه داشت که در این حالت ابتدا چند تصویر قبل از تزریق ماده کنتراست تهیه شده وپس از تزریق تصویر برداری اد امه میابد.

7) مزایا و خطرات احتمالی MRI  سینه:

مزایا:

ü    MRI یک تکنیک غیر تهاجمی است مانند رادیولوژی پرتو دهی بیمار را به همراه ندارد

ü    MRI در موادی که سایر روش های تصویربرداری در تشخیص و جمع آوری اطلاعات لازم نا موفق عمل می کنند اطلاعات کامل و سودمندی را در اختیار  پزشکان قرار میدهد

ü    MRI امکان تشخیص ابنورمالی هایی را که به دلیل همپوشانی با استخوان قابل شناسایی نیستند را میسر می سازد.

ü    مواد کنتراست مورد استفاده در MRI بر خلاف مواد کنتراست CTS یا رادیوگرافی اشعه X واکنش آلرژیک به دنبال ندارند.

ü    MRI میتواند جراحات کوچک سینه را که گاهی اوقات در ماموگرافی حذف یا اصطلاحا missed شده را نشان دهد

ü    MRI میتواند تصاویری مطلوب از خانم های جوان با بافت سینه ای متراکم تهیه نماید کاری که در ماموگرافی مقدور نیست

ü    از آنجایی که MRI فاقد تشعشعات یونیزان است لذا به راحتی می توان از آن در  خانم های زیر 40 سال استفاده نمود و نیز تعداد دفعات غربالگری را

       برای خانم هایی که احتمال خطر ابتلا به سرطان در آنها بالاست در طول یک سال افزایش داد.

ü    اگر در MRI مشکوک به وجود جراحتی باشیم می توان از آزن به عنوان راهنمای بیوپسی استفاده نمود.

خطرات احتمالی:

ü    MRI اغلب برای بیمارانی که توصیه های پزشک را به خوبی رعایت می کنند خطری را به همراه ندارد .همراه داشتن دستگاه های پزشکی که پیش

از این ذکر شد موجب خرابی خود دستگاه وایجاد اختلال در امر تصویر برداری می شود.تزریق مواد کنتراست خطر بسیار کم ایجاد واکنش های آلرژیک

را دارد ودر صورت رخداد چنین واکنش هایی بسیار خفیف هستندو به راحتی با تجویز دارو بر طرف می گردند.گاهی اوقات امکان التهاب پوستی در

 ناحیه تزریق وریدی وجود دارد .فیبروزیس سیستم کلیوی بیماران به صورت نادر در برخی از تزریق ها مشاهده شده که گمان می رود به دلیل عملکرد

 ضعیف کلیه این بیماران باشد.

 8)محدودیت های MRI  سینه:

ü    تصاویر تنها زمهنی از کیفیت مطلوبی برخوردار هستند وقابل اطمینان که بیمار در مدتی که تصاویر در حال ثبت هستند بدون حرکت باقی بماند .

ü    افرادخیلی چاق نمی توانند وارد دهانه MRI های مرسوم و ابتدایی گردند.

ü    اگر چه هنوز دلیلی بر تاثیرات مضر تصویر برداری MRI بر جنین وجود ندارد اما هنوز اثرات میدان قوی مغناطیسی نیز نا شناخته مانده به همین

علت معمولا برای خانم های باردار MRI توصیه نمی شود مگر در شرایطی که انجام ان ضرورت یابد .

ü    همیشه امکان افتراق بین بافت تومور ومایع ادم میسر نیست ونیز MRI نمیتواند کلسیم درون تومور را شناسایی کند وتشخیص کلسیم با این روش محدود است.

ü    MRI به نسبت سایرروشهای تصویر برداری هزینه مالی و زمان بیشتری را طلب میکند.

ü   MRI سینه همیشه نمی تواند سرطان را ازبیماری های خوش خیم سینه افتراق دهد مانند فیبروآدنوماها . 

اسلام یاری                                                      WWW.prin.ir

مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی( می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد . برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد .

چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد ، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص ،‌ یکی از این روشها را انتخاب می کنیم . این روشها عبارتند از :

1-     ورود کاتتر از طریق شریان فمورال ( femoral artery )

2-     ورود کاتتر از طریق شریان براکیال ( brachial artery )

3-     ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری ( axillary artery )

4- ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی ( با  توجه  به  عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbar

    معروف است )

بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر ، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روشها برخوردار است . در این روش پونکسیون شریان فمورال ،‌ پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود .

نحوه پونکسیون شریان فمورال :

پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال ، سوزن پونکسیون وارد شریان شده ، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد ، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن ، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود ، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی
(vascular sheath) با کمک دایلیتور ( dilator ) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود . در این موقع ، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد .

*توجه داشته باشید که تمامی مراحل انجام آزمون بایستی به طریق استریل انجام شود.

قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم ، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد . این در حالی است که در گذشته قبل از ابداع شیت ،‌ از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر ، ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج گردد و مجدداً‌ کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود .این روش وقت گیر بوده و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را نیز دارا نمی باشد .

پس از قرارگرفتن شیت درشریان بیمار ،‌ رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم برروی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند . در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرارگیری کاتتر ( به واسطه تست با ماده حاجب ) ، انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود . همچنین تیوب اشعه xبر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود ، سانترشده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد ،‌ تعداد اکسپوزها در ثانیه ( ( FPS ) Frames Per Second ) و زمان تأخیر برای اکسپوز ( در صورت لزوم ) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود .

پس از تهیه نماهای مورد نظر و نیز درصورت لزوم ، انتخاب شریانهای دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ، کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون  (proximal  نسبت به محل پونکسیون ) توسط  هر دو  دست به طور صحیح  فشار داده   می شود( کمپرس می شود ) تا اینکه خونریزی از محل پونکسیون قطع شود . پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه شن ( به مدت 2 الی 4 ساعت ، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی )بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملاً قطع شود.پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 8-6 ساعت کاملاً استراحت نماید ( complete bed rest ) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود .